2025年7月11日
こころの医療センター虐待事件につての要請行動記録
１ 静岡市中央保健所
対応者：精神保健福祉課参事兼課長補佐（精神保健福祉士）前林 勝弥
精神保健福祉課長（社会福祉士） 吉引 裕（きちびき
ゆたか）
精神保健福祉課 企画係 係長 石川 裕希
要請書の説明後、参加者自己紹介
松谷：要請内容を受けとめ対処していただきたい。
松本：精神医療が改善されていずもっと良くなればいいと思って参加。
田中：精神症状なくなっている。こころの医療センターに入院して、安心して治療できるような状態
ではないと感じる。説明がない。何故入院したのか説明がなく、何故ここにいるのかなと疑問に
思った。身体拘束もされたがなぜそういう事をするのか説明がない。病院ではなぜそういう事を
説明してくださいと言うことを言えない。話せる雰囲気があると良いと思う。患者と精神医療者と
オープンな場があればいい。患者の側から改善点を出せる。そういう事が出きるように指導監
督していただきたい。
奥村：会には最近復帰して参加している。
質疑
寺澤：事実関係として、開示資料の通りか。
前林：4月28日に病院医療安全の担当者から電話あり。虐待通報として。虐待通報の制度に則っ
て対応。状況聴取後、担当部局会議開催。40条の5の立入り等の確認を電話で行い、立入は
していない。虐待ケース対応会議開催。28日以降順番で。6月10日に病院側に説明し、保護
室の環境、スタッフ間の聞き取り実施。土日をはさんでいたので28日だった。その時点で加害
の方と被害の方を直ちに分離をしたことで、安全がはかられた。その時点での報告だった。
寺：土日挟んでの通報はおかしい。通報窓口は24時間体制。
前：病院側はその日で安全を確保した。25日に一報あれば良かった。病院側は上司に報告をし
て連絡をしたという形をとっている。28日の報告は安全を確保したというもの。6月10日の火曜
日に病院へ行き確認。
寺：その内容は？
前：保護室を見て、関わったスタッフ。加害者でなく現場を見ていた人から聞き取り、持ち帰り、現在
は改善命令の実施する前の改善計画提出の通知を出し、今月末までに。
寺：ビデオカメラの確認は。
前：保護室で撮影したもの。
寺：一部始終が見れたか。
前：詳細は言えない。本人に面会しようと思ったが病状的に難しいということで。
寺：上半身裸で・・・、失禁、排せつした状態は下着をしてないのでは、であれば全裸か。
前：最終的な結論に至っていない。状況説明は難しい。
寺：理解出来ない。看護室と保護室との位置関係。構造的には遮断があるか?
前：環境は答えられない。毎年の監査でナースセンターから保護室までの経路の確保も確認して
いる規制された状況を提供する環境は整っている。
寺：今後の予定は
前：31日までに改善計画が出される予定。それに対する検討。8月には入る。
寺：改善命令はマスコミ報道するのか
前：虐待数の公表。
寺：患者さんとの面会は
前：直接声をかけること難しい。改善計画書提出後、計画が出来るのか検討。
寺：管理、指導ではなく、看護・ケァの問題。計画の中にケァ・看護の考え方を入れてほしい。問わ
れていると思う。
前：入院が安心してかかれるかという点が大事。安心できるか説明責任が果たせるのか見て、計画
書を見ていきたい。回答時期は場合によって延期あり。
２ こころの医療センター
対応者：経営総務課長:佐野
大木
要請内容について説明
寺澤：今回はふれあいホスピタルで 2 年ちょっと前にあって、今回また県立病院でこのようなことが
あったということで、我々としても心配をして、何とかしないといけないなっていうことでお邪魔させ
ていただきました。県立病院が取り組みしてきた歴史的な経過があると思いますけど、開示され
た資料で見て保護室で起きたということが私どもとしては問題が大きいと思ってます。保護室は
治療上必要で限定的な場合に使われるということで、当然具合が悪い状況で使うわけで、その
ような当事者の方になぜこのようなことが起きたのかとうことが一番問題で、私どもは法律とか制
度でなくケアとか看護するそこの問題が大きいと思ってます。
今回の場合開示いただいた資料の中で通報までの時間が長いかなと思ったのですが、保健
所でお伺いしたら28日の日に通報されてるということでちょっと状況理解変えました。ただ法律
的には虐待を通報するのに見た者が速やかにはいということなんで、保健所の方のお話では土
日挟んだんで月曜日だったって言うんですけど。虐待の窓口は24時間で、虐待を確認した人
が速やかにやるっていうのは筋だと思う。その辺が私ども疑問があります。
個人の問題ではなくて、病院としてこの問題をどうするか、あるいは繰り返さないためどうする
か、制度や管理ではなくて、治療を受ける、当事者の側に立って安心して県立病院が利用でき
るようなものに変えていただきたいと思っております。
保健所でお伺いしてきましたが、改善計画を出す予定になってるということなんですが、保健
所の方に申し上げたんですが、物理的なものと制度とかではなくて、こころの医療センターの医
療をもう1度見直して、安心してかかれるような病院にしてほしいということを、計画の中で本来
の趣旨ではないかもしれませんが、入れて欲しいと思ってます。
要請書の説明後、参加者自己紹介。
松谷：関心がある。７月３１日までに改善計画が出されて、それに対して市として担保が明確になる
のか、それによっては改善命令が出るかどうかという事で、今回の話し合いを参考に市としての」
対応を考えたい。
田中：３回入院した。３回目の入院は目が覚めたら檻の中にいた。ござが敷かれ布団が引いてあっ
た。多分保護室ではないか。何のために入院しているのか分からず、インフォームドコンセントが
なくてどういう治療が行われるのか説明がなかった。現金書留が届き開封されていてびっくりし
た。開封が日常的に行われているのかと思ってぞーとして寒気がした。今度の事件が発覚して
報道されたが、このような事件が多いのではないかと思う。度々起こっているのではないかと心配
している。自分は目と耳が悪くなって苦しんでいることの方が重要になっている。患者が安らかに
生活できるような環境を作ってほしい。威圧的とか入っていることが怖いというようなことでは治療
とはかけ離れた状態になる。ぜひ改善してもらいたい。
松本：グループの中でいろんな話を４０年くらいしているが、ここがすごく悪いという感じはない。説
明がないとよく言う。その時その時の自分に発生している問題について説明してほしいと思う。今
回の事件でこれはまずいと考えられた看護師がいたという事は、プラスの方向に考えている。事
故はないわけではないが、ちゃんと収拾することできるという事はいい意味良いことだと思う。
奥村：精神保健相談員を保健所で長くやっていた。この中のことは知る機会がなく、今回この事件
のことではそういうことがあるんだ。そういう風になることを今回勉強させていただいて、表面的な
ことは仕事の関係で見たり聞いたりすることいっぱいあるが、どっかで抜けることがあるんじゃない
かなと思う。私たち自身抜けて話を本人さんにはいっぱいあったんだなってこと、今反省してる。
県立病院として今回の事件をきっかけに立ちかえっていくことを考えてほしい。
寺：千葉の精神医療人権センターからもこの問題について要望書をいただいてますので提出させ
ていただきます。事実関係でお答えできないとかあるかもしれませんけども、映像、開示資料の
中では確認したという記述と、保護室前のことで映像が見れなかったったいう風に読んだけど、
実際は保健所がこちらにお邪魔をして、保護室の中の多分映像だろうということなんですが、ど
っちの映像になりますか。保護室の中の監査用のカメラの映像じゃないかって言ってました。そ
れでいいんですか。
佐野：はい。
寺：ご本人の状態で答えられないかもしれませんけど、失禁をしている状態は下着はないと思う。上
半身裸で部屋の掃除をして、上半身裸で保護室を水浸しにしているけど、上半身裸で失禁して
るんだから、全裸じゃないかなと思う。お答えできれば。
佐：お答できない。
寺：保健所で話ありましたけど、こちらにお邪魔してご本人に状況を聞きたいと思ったようですがち
ょっと難しかったということ。報道ではご本人とご家族に謝罪をしたという風になっていたと思う
が、いつどこで誰が行ったかっていうことを明らかにしていただきたい。
佐：今回、この件に関しては公開請求でも触れていただいた点だと思うんですけど、ご本人たちは
そのあの者というかに対する、説明者に関してはあの診療録に記された情報であった。ご本人も
しくはその法定代理人の方でなければ開示請求ができないという仕組みになっている。
寺：開示請求も含めて今日要望させてもらってます。事実関係では、28 日にこちらから保健所に
通報されと言うことですけど。法律的には、虐待を発見したものが速やかにということになってる
わけです。保健所の方が言うのには土日があるから月曜日にしたということなんですけど、どう
いう理解をしてるんですか。
佐：虐待に関しては、疑われる行為を発見した者は、各所属の上司を通じて、虐待相談に関する相
談窓口、私のところなんです。こちらに報告をいただく、虐待防止委員会を招集して、速やか対
応。患者が大きな怪我をしたり、命に関わることであれば、即座に警察に通報する。金曜日夕方
の時間外であって、関係者との聞き取りが時間がかかってしまったので、月曜日にこの時点で分
かっている事案の概要を共有しました。その上で虐待が疑われる事案であり、通報するまでが３
日間の流れです。
寺：3日後。要請書に書きましたが、法律上解釈としてはどうなんですか。改正された法律で。
佐：速やかにこれを届ける。都道府県の政令市を含むと思うんですけれども、速やかに報告通報し
なければならないということは、精神保健福祉法の第 40条に規定されてることだと思います。
寺：掲示は、そういう掲示になっているのか。本人に渡すものとして。
佐：本人に渡すものとしては、虐待を疑われる情報もあった場合には静岡市保健所の連絡先を掲
示したのに加えて、病院の虐待相談窓口である私、経営総務課長を連絡先に掲示しています。
寺：2 通りあるわけですか。1 枚の紙に 2 通りの連絡先を掲示している病院内の虐待相談の窓口
が佐野さん。法律で決められている虐待通報については、静岡市の保健所の番号が書いてあ
る。疑問だと思うんですが、ご回答ください。文章で。
佐：文章での回答は差し替えさせていただきたいと思うので、この場でできる範囲のことをお答えさ
せていただきたいと思います。
寺：2通りあること自体は問題だと思うんですよ。
佐：2 通りというかどちらに。
寺：どちらかじゃない都道府県に虐待を発見しても速やかに都道府県に通報することになってるわ
けですから。ワンクッション置いちゃダメなんですよ。
佐：虐待であるのかどうかなどの
寺：見た人が虐待だと思えば通報すればいいんで
佐：参考にさせていただきたい
寺：参考じゃなくて、そういう解釈なんです。混乱させることはまずい。どっちでもいいっていうのは。
虐待は第三者に周知する。内部の中でやろうとすると、まずいと思う。是非ご検討いただきたい。
規定があるんだったら、虐待防止委員会にかけるとか。明らかにしてほしい。看護師さんが虐待
した人にそれがまずいよという風に言っていただくっていうのは、虐待についての関心とか、体制
があるっていうことだと思う。今回の場合は個人の問題としてでなく病院全体として考えてほしい。
佐：虐待の通報については十分承知をしております。流れとしては、虐待の行為がどういうもので
あったかというのを、時間をかけてはいけないと思うが、状況を把握しなきゃいけないということ
で、土曜日とか、担当の私がいないような時には場合によっては直接通報することもあろうかと思
うんですけども、病院の虐待防止委員会に情報集約をするっていう体制を取っています。
寺：法律の解釈を間違ってます。都道府県に速やかに通報するんです。
佐：時間かかってしまったというご指摘だと思うんですけれども、月曜日に虐待防止委員会を開催し
てどういうことがあったかっていうとところを情報共有をした上で、これは通報すべき事案だという
ことで、保健所に対して通報した。
寺：土日に対応できない虐待窓口なんかダメです。24 時間対応するというのが原則。変えてほし
い。現実の状況でお知らせいただきたい。
佐：どうするかっていうとこ、すぐにお返しはできないで、結論をちょっとお返しするような問題でもな
いですね。参考にはさせていただきたいと思います。
寺：2 番目はどうですか
佐：入院患者への掲示或いはその通知ということだと思うんですけれども、病棟の公衆電話ないし
はその前の場所に虐待があった場合の届出先を連絡先を掲示してございます。入院患者様の
入院のしおりにも同様のことが掲載されているのではないかと、不確かなので申し訳ない。
寺：通知では都道府県で変えていいということになってます。掲示用と本人配布と2 種類ある。入
院の案内の中に入ってるのは、虐待防止が言われてる頃のものが入ってるのか、昔のままである
か分かりませんけど、原則では掲示をする、ご本人に定められた通報先と主旨を書いたものを渡
すということ、配布するのが主旨。通知です。虐待防止にかかる事務取扱要領に細かく書いてあ
る。
佐：配布されているとすれば最新の新しいものに直してもらわないと。
寺：1人1人に今回のことがあるので、もう 1度そのお知らせするということでやって欲しいと思いま
す。
佐：ご意見としてお伺いします。
寺：世話されてるとか入院させてもらってるということからすると言いにくいこともある。そういうもので
なくて、オープンな関係でこの病院の中の運営がされるというのがまず前提だと思う。虐待がもし
あった場合はすぐに対応できるように改めて通知するなり、改善計画に触れていただくこと大事。
佐：はい
寺：3 番目。
佐：患者さんに対して説明責任、その保護者に対して説明の責任義務が職員にあるということをご
理解をいただければと思います。
寺：謝罪は当事者同士がきちんと気持ちが合うというのが原則だと思う。保健所の方がおっしゃって
るように、症状が難しいということがあり、その時は仮に難しかったとしても、安定した段階では何
らかの手当をしてほしいと思います。4点目。2 通りになってることが原因かと思いますが
佐：虐待防止委員会を開催した28日に終了後、報告したという記録になってる。
寺：28 日に保健所に、そうですね。28 日に委員会の委員の方が通報したんですか。
佐：そこに書いてあると思います。委員長で副院長が。
松谷：8 ページに開示された黒塗りがある下に、25 日。4 時 50 分看護部より虐待窓口まで直ち
に処置が必要ではない。直ちに処置が必要ではないための判断というのは。
佐：身体的な症状のことを指していると思います。例えば傷とか骨折ったり、そういう人ではなく、傷
のようなものが見当たらずに、身体的なものに関しては幸いなかったということで、直ちにというの
はこのことかと思います。
寺：改善計画に関わると思う。当事者の方も含めて、検証をしていただくことが必要ではないかなと
思っている。原因究明ですね。関係委員会とか行われると思うが、8 番に関係する。第三者的な
見方ができる人を入れていただきたいという意味。
佐：そこも含めて改善計画書、作成にあたって検討していきたい。
寺：6番は難しいですか。隔離拘束に関して、患者さんもしくは患者さんが困難な場合、保護者に
当たる方に連絡する場合には、電話の連絡という形になっているのではないか。
寺：明らかにしてください。ご家族が夜中に電話を受けたっていう人もいるんです。それが基本にな
ってるのか。場合によってなのかっていうところがね。よくわからない。体験のところで言ってる。
当事者の方は、時間制限もなく突然自由を奪われるという恐怖。その時にきちんと伝える。終わ
ったら伝える。せめてものルールだと思う。
佐：答えになってるか分かりませんけれど、行動制限と言ったものは、患者さんにとって苦痛を与え
る行為であることは間違いない。患者さんの身体生命の危険を及ぼすような場合、あるいは治療
上真にやむを得ない場合に限って、なるべくなら隔離拘束行為は最低限にしていこうということ
で、今始めている。
寺：原則は0です。ホームページの情報公開とか、こういう病棟の中の改革とか、研修とかどうなん
でしょうか
佐：研修は例年人権擁護をテーマにしたり、虐待防止の内容、テーマとした研修を開催。昨年2回
開催。今年度は今回虐待自体が発生してしまったので、改めて職員の意識改革に向け今回の
事件を踏まえた内容の研修を計画をしてるところです。
寺：体を張った体験はどうですか
佐：体を張った体験ちょっと考え、必要かどうか、また上長のものと検討させていただきたい。
寺：1番言いたいのは無制限の使用による恐怖を感じるものであるし、制裁や懲罰でないというとこ
ろが問題だと思う。そういう意味では研修だと時間が来たら解放してもらえる。当事者にした場合
はいつか取るかわからない。その辺の違いがあるので実感してほしい。10 番目はどうですか。で
きると思うんです。オープンなミーティング。
佐：職員のカンフレンスというのは、本人を交えて必要に応じ、多数関わる病棟全体で果たしてでき
るか。
寺：ここで言ってるのはそのカンファレンスを全く違う。その映画の中でアッセンブレアというイタリア
の言葉で、何があってもみんなで話をワイワイする。初めは蜂の巣をつつくような感じだったけ
ど、だんだんみんなが、その病棟の運営のこととか、色々問題を話し合えるっていう風になって言
ったそうです。ここはカンファレンスにこだわらずに、どんなことでも病棟の中のことは病棟の人た
ちで話し合うという風な、風土。そういうことを望んでます。
佐：チーム医療として 1番大切なので、そこは徹底していきたいと思います。病棟単位で当事者の
方を含めてっていうところが、それは必要があればその方法もあるかと思うが意見として。
寺：我々も参加して。
佐：当事者というのはピアの立場の方ですね。
寺：大阪府ですと、そういうグループがあって病院を回ってその病棟の中で話をするとか話をとにか
く聞くとか、いろんな制度があると思います。オープンにどんなことでも話し合えるということにな
れば、虐待っていうこともなくなってくるんじゃないかなと思います。
佐：ホームページの公開。必要であれば考えたいと思うが、今この場でそれをできるかどうかってい
うところが差し控えさせていただきま、
寺：オープンな風通しのという意味で、やっぱり県立病院がこれだけ自信持ってやってます。という
ことの 1 つのその証左になると思う。
佐：他の県立単科精神病院のデータとか事例なども含めて、効果的な取り組みということを考えて
みたい。
寺：これを機会に県立病院はこう変わるんだみたいな心意気を。
松：文書で回答しないということは、病院のルールなのか。市役所でも病院でも文書で尋ねられたら
文書で回答するというのが建前になっている。今回やらないというのは何か事情があるのか。
佐：特段ではございません。法令に基づくものであればこれに従わなければなりませんけれど、文
書でお返しするかどうか病院の判断。
松:市民、情報公開とか対話という精神であれば通常は違和感
佐：皆さんとお会いして答える機会を与えられているので差し控えさせていただいている。
寺：検討してるだけなんですよね。拒否ですか
松：田中さんもおっしゃってましたけど、今回の場合は一応、本人にインフォームドコンセント、保護
室行きますよってことは伝えられ、家族に伝えられたのか、そこはどうだったんですか。
佐：隔離という制限加える場合には、ご本人に理解していただける状態かどうかというものにもよ
るが、ご本人に関しては保護者に連絡したという感じですね。
寺：当然、それしなきゃ違法です。
佐：先ほどの現金書留の件ですが、患者さんあての私信のようなものを、職員が開封するっていっ
たことは、これはある意味、虐待と言えるかどうか分かりませんけども、人権侵害です。現時点で
はそんなことはないとお答えさせていただきます。病院としてはそういうことがないように。当時は
あったんでしょうけれども。どういう意図であったのか、今からは分かりませんけれども
寺：5、6 年前の話。2019 年です。20年30年の話を我々聞くんですけど、この話は 5、6 年前な
んです。
佐：あってはいけない行為だと思います。
田：どうしても開封する場合は、患者さんの目の前で封を開けるようにいたしますよね。それ以外は
やめてほしいと思います。
佐：分かりました。
田：自由を奪われる恐怖と言う話がありましたけども、みんな閉鎖病、昔は開放病棟がありました
が、鍵がかかって行動の自由がない。本当に自由がないということは怖いし、恐怖心を和らげる
ような治療をしてほしいと思います。閉じ込められるってことは本当に怖い。
寺：私どもの意見がその全てではないと思いますので、もっとあらゆるところから。
佐：ご意見ご質問あった内容は院長に情報共有させていただきたいと思います。
寺：私どもに限らず、意見を聞けるような体制を作っていただきたいと思います。ありがとうございま
した。
